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~ご利用の案内 (ご注意事項)~

このフォームを送信した時点では予約は完了していません。弊社よりメールまたはお電話にてご連絡いたします。

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■お見積り・お問合せ・お申込み内容 詳細■
必須ご希望コース フリープラン
3時間Aコース  3時間Bコースン
4時間Aコース  4時間Bコース  1日Aコース   1時間Bコース
ナイトツアー    下町Aコース   下町Bコース  下町Cコース
ドライブ2時間コース  ドライブ2時間コース
必須ご出発日/ご希望時間 年  月  日 / 
必須出発地
(ご自宅・駅または希望集合場所)
必須帰着地
(ご自宅・駅または希望集合場所)
フリープランの場合 希望観光地・目的地などは、こちらにご記入ください。(利用時間はご相談ください。)
参加人数 大人:  名 小人: 
(持込み車いす:) 台/*電動車いす 台)
貸出機材 車いす(レギュラーサイズ) 
リクライニング車いす 台 寝台ストレッチャー
その他ご要望(介助内容) *持込み電動車いすの全幅・奥行・高さをご記入ください。
■ご利用者様情報■
(お申込者ご本人の場合は入力不要です。)
必須お名前(ご利用者)
フリガナ(ご利用者)
性別(ご利用者) 男性  女性
年齢(ご利用者)  
連絡先電話番号
(当日連絡のつく携帯)

<記入例>03-0000-0000
郵便番号 郵便番号を調べる
ご住所 都道府県
市区町村

丁目番地
■サービスをお引き受けする前提として、下記項目を確認させていただきます。■
必須ご利用者様の確認項目 ご本人が旅行へ行きたい・利用したいと希望していますか?
はい  いいえ
ご家族(あるいは家族にかわりご本人の日常生活がわかる方)が同意してますか?
はい  いいえ
主治医・ケアマネージャーなど医療・介護の専門家の許可は得られていますか?
はい  いいえ
必須排泄介助
(トイレの誘導・付き添い等)
希望する  希望しない
トイレまでの付き添い・見守りが必要
一部介助が必要  全面介助が必要
その他
必須発作性の疾患について ある  ない
頻度・特徴/発作時の対応方法
■申込者情報■
必須お名前(申込者)
フリガナ(申込者)
必須性別(申込者) 男性  女性
年齢(申込者)
必須連絡先電話番号(日中)
連絡先電話番号(ご自宅)
<記入例>03-0000-0000
必須メールアドレス
(PCまたはスマホ)
必須確認のためもう一度
郵便番号 郵便番号を調べる
必須ご住所 都道府県
市区町村

丁目番地
同行者 (氏名・カナ・年齢)
お子様の年齢もご記下さい。
必須サービス利用者との関係(申込者)
お支払方法 当日ドライバーにお支払いください。
必須送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください