~ご利用の案内 (ご注意事項)~
このフォームを送信した時点では予約は完了していません。弊社よりメールまたはお電話にてご連絡いたします。
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■お見積り・お問合せ・お申込み内容 詳細■
ご希望コース
フリープラン
3時間Aコース
3時間Bコースン
4時間Aコース
4時間Bコース
1日Aコース
1時間Bコース
ナイトツアー
下町Aコース
下町Bコース
下町Cコース
ドライブ2時間コース
ドライブ2時間コース
ご出発日/ご希望時間
-
2018
2019
2020
2021
2022
2023
年
-
01
02
03
04
05
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月
-
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31
日 /
:
出発地
(ご自宅・駅または希望集合場所)
帰着地
(ご自宅・駅または希望集合場所)
フリープランの場合
希望観光地・目的地などは、こちらにご記入ください。(利用時間はご相談ください。)
参加人数
大人:
名 小人:
(持込み車いす:)
台/*電動車いす
台)
貸出機材
車いす(レギュラーサイズ)
台
リクライニング車いす
台 寝台ストレッチャー
台
その他ご要望(介助内容)
*持込み電動車いすの全幅・奥行・高さをご記入ください。
■ご利用者様情報■
(お申込者ご本人の場合は入力不要です。)
お名前(ご利用者)
フリガナ(ご利用者)
性別(ご利用者)
男性
女性
年齢(ご利用者)
歳
連絡先電話番号
(当日連絡のつく携帯)
-
-
<記入例>03-0000-0000
郵便番号
郵便番号を調べる
ご住所
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
丁目番地
■サービスをお引き受けする前提として、下記項目を確認させていただきます。■
ご利用者様の確認項目
ご本人が旅行へ行きたい・利用したいと希望していますか?
はい
いいえ
ご家族(あるいは家族にかわりご本人の日常生活がわかる方)が同意してますか?
はい
いいえ
主治医・ケアマネージャーなど医療・介護の専門家の許可は得られていますか?
はい
いいえ
排泄介助
(トイレの誘導・付き添い等)
希望する
希望しない
トイレまでの付き添い・見守りが必要
一部介助が必要
全面介助が必要
その他
発作性の疾患について
ある
ない
頻度・特徴/発作時の対応方法
■申込者情報■
お名前(申込者)
フリガナ(申込者)
性別(申込者)
男性
女性
年齢(申込者)
歳
連絡先電話番号(日中)
-
-
連絡先電話番号(ご自宅)
-
-
<記入例>03-0000-0000
メールアドレス
(PCまたはスマホ)
確認のためもう一度
郵便番号
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ご住所
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
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市区町村
丁目番地
同行者 (氏名・カナ・年齢)
お子様の年齢もご記下さい。
サービス利用者との関係(申込者)
お支払方法
当日ドライバーにお支払いください。
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください