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～ご利用の案内　(ご注意事項)～

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■お見積り・お問合せ・お申込み内容　詳細■
必須ご希望コース フリープラン
３時間Ａコース　 ３時間Ｂコースン
４時間Ａコース　 ４時間Ｂコース　 １日Ａコース 　 １時間Ｂコース
ナイトツアー　 　 下町Ａコース　　 下町Ｂコース　 下町Ｃコース
ドライブ２時間コース　 ドライブ２時間コース
必須ご出発日／ご希望時間 年　 月　 日 ／　 ：
必須出発地
（ご自宅・駅または希望集合場所）
必須帰着地
（ご自宅・駅または希望集合場所）
フリープランの場合 希望観光地・目的地などは、こちらにご記入ください。（利用時間はご相談ください。）
参加人数 大人：　 名　小人：　
（持込み車いす：） 台／*電動車いす 台）
貸出機材 車いす（レギュラーサイズ）　 台
リクライニング車いす 台　寝台ストレッチャー 台
その他ご要望（介助内容） *持込み電動車いすの全幅・奥行・高さをご記入ください。
■ご利用者様情報■
（お申込者ご本人の場合は入力不要です。）
必須お名前（ご利用者）
フリガナ（ご利用者）
性別（ご利用者） 男性　 女性
年齢（ご利用者） 　 歳
連絡先電話番号
（当日連絡のつく携帯）		 － －
＜記入例＞03-0000-0000
郵便番号 郵便番号を調べる
ご住所 都道府県
市区町村
丁目番地
■サービスをお引き受けする前提として、下記項目を確認させていただきます。■
必須ご利用者様の確認項目 ご本人が旅行へ行きたい・利用したいと希望していますか？
はい　 いいえ
ご家族（あるいは家族にかわりご本人の日常生活がわかる方）が同意してますか？
はい　 いいえ
主治医・ケアマネージャーなど医療・介護の専門家の許可は得られていますか？
はい　 いいえ
必須排泄介助
（トイレの誘導・付き添い等）		 希望する　 希望しない
トイレまでの付き添い・見守りが必要
一部介助が必要　 全面介助が必要
その他
必須発作性の疾患について ある　 ない
頻度・特徴/発作時の対応方法
■申込者情報■
必須お名前（申込者）
フリガナ（申込者）
必須性別(申込者) 男性　 女性
年齢(申込者) 歳
必須連絡先電話番号(日中) － －
連絡先電話番号（ご自宅） － －
＜記入例＞03-0000-0000
必須メールアドレス
（ＰＣまたはスマホ）
必須確認のためもう一度
郵便番号 郵便番号を調べる
必須ご住所 都道府県
市区町村

丁目番地
同行者 （氏名・カナ・年齢）
お子様の年齢もご記下さい。
必須サービス利用者との関係（申込者）
お支払方法 当日ドライバーにお支払いください。
必須送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください